ΓΙΩΡΓΟΣ ΚΡΑΣΟΠΟΥΛΟΣ
MD, PhD, MRCS (Eng), FRCS-CTh (Eng)

ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Eπικεφαλής καρδιοχειρουργικής ομάδας
Oxford University Hospitals, The Oxford Heart Centre At John Radcliffe
EnglishEnglish

Oxford University Hospitals
The Oxford Heart Centre At John Radcliffe

Γραμματέας: Jane McEwen
Τηλ: +44 1865 572819
Fax: +44 1865 740409
Κινητό: +44 7795 620404
Email: george.krasopoulos@ouh.nhs.uk |
Το χειρουργείο
Οι Τομές
Αορτοστεφανιαία παράκαμψη - (bypass)
Αορτική βαλβίδα
Αορτική ρίζα
Ανεύρυσμα αορτής
Μιτροειδής βαλβίδα
Τριγλώχινα βαλβίδα
Αρρυθμίες
Καρδιακή ανεπάρκεια
Συγγενείς καρδιοπάθειες
Πνευμονική ενδαρτηρεκτομή
Επεμβατική αντιμετώπιση υπέρτασης (Ardian)
Διαδερμική αντιμετώπιση καρδιοπαθειών


Ανεύρυσμα αορτής



Η αορτή είναι η μεγαλύτερη αρτηρία του σώματος (ένα αιμοφόρο αγγείο που μεταφέρει πλούσιο σε οξυγόνο αίμα). Κατά προσέγγιση η διάμετρός της είναι περίπου 3 εκατοστά. Αυτή η αρτηρία εκτείνεται από την καρδιά, μέσω του θώρακα και της κοιλιάς ως τα κάτω άκρα, διαιρείται σε αιμοφόρα αγγεία που τροφοδοτούν τα χέρια, πόδια, κάθε όργανο συμπεριλαμβανομένου και του εγκέφαλού μας.

Το ανεύρυσμα είναι μια διόγκωση (σαν ένα μπαλόνι) στην αορτή το οποίο εμφανίζεται όταν το τοίχωμα του αγγείου αποδυναμωθεί. Η πίεση αίματος είναι αυτή που αναγκάζει την αορτή στο να διογκωθεί, διαμορφώνοντας κάτι παρόμοιο με μια φυσαλίδα. Ένα ανεύρυσμα αορτής οφείλει να επιδιορθωθεί πριν ραγεί - ΄΄σπάσει΄΄. Η χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνει την αντικατάσταση του αποδυναμωμένου τμήματος του αγγείο με ένα μόσχευμα (τεχνητό πλαστικό σωλήνα).

Η χειρουργική επέμβαση για την επιδιόρθωση ενός αορτικού ανευρύσματος εξαρτάται από το μέγεθος, τη θέση αυτού και τη γενική κατάσταση του ασθενούς . Τα αορτικά ανευρύσματα και ειδικά αυτά που βρίσκονται στο άνω μέρος του θώρακα (ανιούσας αορτής) χειρουργούνται συνήθως άμεσα καθώς είναι δυνητικά επικίνδυνα για την υγεία μας.

Τα ανευρύσματα της αορτής οφείλουν να ελέγχονται κατά διαστήματα ανάλογα με το μέγεθός τους. Εάν η διάμετρός τους αυξηθεί συνολικά πάνω από τα 4 με 5 εκατοστά (ανάλογα με το ύψος και την φυσική κατάσταση του ασθενούς) ή αυξάνονται με γρήγορο ρυθμό και/ή αρχίζουν να προκαλούν συμπτώματα, πρέπει να επιδιορθωθούν το συντομότερο δυνατόν καθότι ο κίνδυνος ρήξης είναι υψηλός.

Η επέμβαση συνήθως απαιτεί την παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο ή την κλινική για 5-7 ημέρες και εκτελείται υπό γενική αναισθησία. Μόλις επιδράσει το αναισθητικό, ο καρδιοχειρουργός μέσω μιας τομής στη μέση του στέρνου (παραδοσιακά περίπου 25cm μήκος, η διενέργεια μίνι στερνοτομής δεν είναι κατάλληλη για αυτή την επέμβαση) και αφού ανοιχθεί ο θώρακας, θα αποκτήσει πρόσβαση στην καρδιά. Η καρδιά σταματά (με χρήση φαρμάκων) και το αίμα καθοδηγείται στη μηχανή καρδιάς-πνευμόνων η οποία και αναλαμβάνει τη λειτουργία της άντλησης του αίματος, προσθέτει οξυγόνο στο αίμα και διατηρεί την κυκλοφορία του αίματος στο σώμα.

Ο καρδιοχειρουργός θα αφαιρέσει το τμήμα της αορτής που πάσχει και θα τοποθετήσει μόσχευμα κατάλληλης διαμέτρου στην θέση του. Εάν το ανεύρυσμα επεκτείνεται μέχρι τα αγγεία που μεταφέρουν αίμα στον τράχηλο (λαιμό) και τον εγκέφαλο, η θερμοκρασία του ασθενούς μειώνεται στους 15-27oC και η κυκλοφορία του αίματος στον εγκέφαλο σταματά για σύντομο χρονικό διάστημα. Έπειτα, το αίμα επαναχορηγείται από τη μηχανή πίσω στην καρδιά και η καρδιά επανακτά το ρυθμό της. Το στέρνο συγκλείεται χρησιμοποιώντας σύρματα και ράμματα. Η επέμβαση διαρκεί συνήθως 4-8 ώρες.

Χρόνια αορτικά θωρακικά ανευρύσματα
Τα θωρακικά αορτικά ανευρύσματα συνήθως διαγιγνώσκονται όταν οι ασθενείς φθάνουν την 6η και 7η δεκαετία της ζωής τους. Τα ανευρύσματα στους ασθενείς κάτω των 40 ετών συνήθως βρίσκονται στην ανιούσα αορτή, λόγω της αποδυνάμωσης του αορτικού τοιχώματος και συνδέονται με διαταραχές συνδετικού ιστού όπως τα σύνδρομα Marfan και Ehler-Danlos ή την συγγενή δίπτυχη διγλώχινα αορτική βαλβίδα. Οι νεώτεροι ασθενείς με τα παραπάνω νοσήματα μπορούν να αναπτύξουν αορτικά ανευρύσματα και στην θωρακοκοιλιακή αορτή αλλά και διαχωρισμό της αορτής. Η αθηρωσκλήρυνση (επασβέστωση των τοιχωμάτων των αρτηριών λόγω της συγκέντρωσης λίπους και χοληστερίνης) είναι η κύρια αιτία των αορτικών ανευρυσμάτων, ενώ τα ανευρύσματα του αορτικού τόξου μπορούν να οφείλονται σε διαχωρισμό, αθηρωσκλήρυνση ή φλεγμονή. Η υψηλή πίεση αίματος και το κάπνισμα είναι οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου, αν και η σημασία των γενετικών παραγόντων αναγνωρίζεται ολοένα και περισσότερο. Περίπου το 10% των ασθενών μπορεί να έχει μέλη του συγγενικού του περιβάλλοντος με αορτικά ανευρύσματα. Οι κύριες αιτίες του θανάτου της νόσου αυτής είναι ο διαχωρισμός και η ρήξη.

Η σχέση της διαμέτρου του ανευρύσματος με την επιφάνεια σώματος του ασθενούς είναι σημαντικότερη από το απόλυτο μέγεθος του αορτικού ανευρύσματος στην πρόβλεψη των επιπλοκών. Χρησιμοποιώντας το δείκτη του αορτικού μεγέθους (ASI): (αορτική διάμετρος (σε εκ.) διαιρεμένη με την επιφάνεια σώματος (σε m2) του ασθενούς), κατατάσσουμε τους ασθενείς σε 3 ομάδες:
  1. ASI <2.75 cm/m2 χαμηλού κινδύνου για ρήξη (4% ανά έτος),
  2. ASI 2.75-4.25 cm/m2 μετρίου κινδύνου (8% ανά έτος)
  3. ASI >4.25cm/m2 υψηλού κινδύνου (20-25% ανά έτος).

Η ταχεία αύξηση της αορτικής διαμέτρου είναι επίσης ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση. Η αύξηση των ανευρυσμάτων υπολογίζεται κατά μέσο όρο 0,07 cm ανά έτος στην ανιούσα αορτή και 0,19 cm ανά έτος στην κατιούσα αορτή. Αύξηση της διαμέτρου του ανευρύσματος κατά 1 cm ή περισσότερο ανά έτος , αποτελεί ένδειξη για χειρουργική επιδιόρθωση.

Οι συμπτωματικοί ασθενείς πρέπει να υποβληθούν σε επιδιόρθωση του ανευρύσματος τους ανεξάρτητα από το μέγεθος.

Έντονα συμπτωματικοί ασθενείς, χρήζουν επείγουσας χειρουργικής επέμβασης.

Ανεύρυσμα θωρακικής αορτής με συνυπάρχουσα δίπτυχη διγλώχινα αορτική βαλβίδα
Η δίπτυχη διγλώχινα αορτική βαλβίδα (ασθένεια κατά την οποία η αορτική βαλβίδα έχει δύο αντί για τρεις γλωχίνες - σαν ένα παράθυρο με δύο αντί για τα κανονικά τρία παντζούρια) είναι μια κληρονομική διαταραχή. Οι ασθενείς με δίπτυχη διγλώχινα αορτική βαλβίδα είναι γνωστό ότι διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν ανεύρυσμα ανιούσας αορτής.

Οι ασθενείς που πάσχουν από σύνδρομο Marfan και οι ασθενείς με δίπτυχη διγλώχινα αορτική βαλβίδα μοιράζονται κοινάς ιστοπαθολογικά ευρημάτα, συμπεριλαμβανομένων των εκφύλιση του ενδιάμέσου τοιχώματος της αορτής, αυξημένη matrix metalloproteinase (ΜΜΡ) δραστηριότητα, και μείωση των επιπέδων fibrillin-1 στο τοίχωμα της αορτής. Οι ασθενείς που έχουν δίπτυχη διγλώχινα αορτική βαλβίδα συνηστάτε να προχωρίσουν στην χειρουργική επιδιόρθωση της ανιούσας αορτής τους όταν η διάμετρος της φτάσει τα 5,0 εκατοστά (κριτήρια παρόμοια με αυτά του συνδρόμου Marfan) επειδή έχουν υψηλούς ρυθμούς ανευρυσματικής διάτασης και τείνουν να είναι επιρεπείς σε διαχωρισμό και ρήξη του ανευρήσματος σε νεαρή ηλικία.

Εκείνοι οι ασθενείς για τους οποίους υπάρχουν άλλες ενδείξεις για επιδιόρθωση δυσλειτουργικής δίπτυχη διγλώχινας αορτικής βαλβίδας (σοβαρή στένωση ή ανεπάρκεια), πρέπει να υποβάλλονται σε ταυτόχρονη επισκευή ή αντικατάσταση της αορτικής ρίζας ή/και της ανιούσα αορτής τους εφόσων αυτή είναι πάνω από 4,0 εκατοστά.

Αν και διάμετρος της αορτής είναι σήμερα το βασικό κριτήριο για να οδηγηθούμε στο να προτίνουμε στον ασθενή την χειρουργική επιδιόρθωση ανευρυσμάτων της αορτής, το νούμερο αυτό καθεαυτό είναι ένα ατελές στοιχείο πρόγνωσης αορτικού διαχωρισμού ή ρήξης. Για ασθενείς με δίπτυχη διγλώχινα αορτική βαλβίδα και συνυπάρχουσες ενδείξεις για σοβαρότερη νόσο του τοιχώματος της αορτής (σύμφωνα με το συνημμένο πίνακα), η χειρουργική επιδιόρθωση πρέπει να συνηστάτε σε ένα ακόμη πιο συντηρητικό όριο διαμέτρου αορτής, δηλαδή στα 4,5 εκατοστά.

Πίνακας ενδείξεων για χειρουργική επιδιόρθωση διατεταμένης ανιούσας αορτής με συνυπάρχουσα δίπτυχη διγλώχινα αορτική βαλβίδα
  • Αορτική διαμέτρου >5,0 εκατοστών
  • Αορτική διαμέτρου >4,5 εκατοστών που συνδέονται με οποιοδήποτε από τα ακόλουθα:
    • Ρυθμό αύξησης της διαμέτρου του ανευρύσματος >0,5 εκατοστά ετησίως σε έναν ενήλικο
    • Στένωση ισθμού της αορτής, μετά από ή χωρίς προηγούμενη χειρουργική επιδιόρθωση
    • Πρώτου βαθμού συγγενής με διαχωρισμό ανυούσας αορτής ή ρήξη ανευρύσματος
    • Μακρά ιστορία καπνίσματος, ιδίως με συνυπάρχουσα χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
    • Μικρό μέγεθος σώματος του ασθενούς που καθορίζεται από:
      • Τον λόγο του εμβαδού της αορτής στην περιοχή της μέγιστης διάτασης προς το ανάστημα του ασθενούς: >10 cm2 / m
      • Τον λόγο της αορτικής διαμέτρου στην περιοχή της μέγιστης διάτασης προς την επιφάνεια σώματος του ασθενούς: >4,25 cm/m2
  • Αορτική διάμετρο 4,0 εκατοστών με ταυτόχρονη ένδειξη για αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας λόγο σοβαρής στένωσης ή ανεπάρκειας.


Σημείωση:

Διαχωρισμός της θωρακικής αορτικής
Ο διαχωρισμός της αορτής είναι μια σχισμή στο τοίχωμα της αορτής που προκαλεί ροή αίματος μεταξύ των στρωμάτων του τοιχώματος της και τα αναγκάζει να διαχωριστούν. Ο διαχωρισμός της αορτής επείγει ιατρικά καθότι μπορεί να οδηγήσει γρήγορα στο θάνατο, ακόμη και με τη βέλτιστη φροντίδα. Εάν ο διαχωρισμός ‘’σχίσει’’ πλήρως τα τοιχώματα της αορτής (μέσω και των τριών στρωμάτων) εμφανίζεται γρήγορη και θανατηφόρα απώλεια αίματος. Διαχωρισμοί αορτής έχουν ποσοστό θνησιμότητας που μπορεί να φτάσει το 80% ενώ ένα 50% των ασθενών καταλήγουν συνήθως προτού φθάσουν στο νοσοκομείο.

Το ανεύρυσμα της αορτικής συνδέεται με υψηλή πίεση αίματος (72 με 80% των ατόμων) και τις νόσους του συνδετικού ιστού. Μπορεί επίσης να είναι αποτέλεσμα θωρακικού τραύματος. Σημειώστε ότι η αγγειίτιδα (φλεγμονή μιας αρτηρίας) σπάνια συνδέεται με το αορτικό ανεύρυσμα.

Οι περισσότερες περιπτώσεις ανευρύσματος αορτής εμφανίζονται σε άτομα ηλικίας 50 έως 70 ετών. Η συχνότητα είναι δύο φορές υψηλότερη στους άντρες απ' ό, τι στις γυναίκες (αναλογία άντρα-γυναίκας είναι 2:1). Τα μισά από τα ανευρύσματα που εμφανίζονται στις γυναίκες πριν από την ηλικία των 40 ετών παρουσιάζονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (χαρακτηριστικά στο 3ο τρίμηνο ή στην περίοδο αμέσως μετά τον τοκετό).

Άτομα με δίπτυχη διγλώχινα αορτική βαλβίδα είναι επιρρεπή σε διαχωρισμούς της ανιούσας αορτής (τύπος συγγενούς καρδιακής παθήσεως που αφορά την αορτή και την αορτική βαλβίδα και βρίσκεται στο 7-14% των ατόμων που έχουν διαχωρισμό αορτής). Ο κίνδυνος διαχωρισμού στα άτομα με δίπτυχη διγλώχινα αορτική βαλβίδα δεν συνδέεται με την ασθένεια της ίδιας της αορτικής βαλβίδας.

Το σύνδρομο Marfan βρίσκεται στο 5-9% των ατόμων που πάσχουν από διαχωρισμό αορτής. Το σύνδρομο Marfan είναι μια γενετική διαταραχή του συνδετικού ιστού. Συνδέεται με τα ανευρύσματα της αορτής καθώς επίσης και των διαχωρισμών αορτής που εμφανίζονται σε νεότερα άτομα. Το σύνδρομο Turner είναι επίσης μια γενετική διαταραχή που αυξάνει τον κίνδυνο αορτικού ανευρύσματος λόγω της διάτασης της αορτικής ρίζας.

Ο διαχωρισμός της αορτής που οφείλεται σε θωρακικό τραύμα μπορεί να διαιρεθεί σε δύο ομάδες ανάλογα με την αιτία: αμβλύ θωρακικό τραύμα (που συναντάται συνήθως σε αυτοκινητιστικά ατυχήματα) ή επιπλοκές - αποτέλεσμα της ιατρικής περίθαλψης. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν το τραύμα κατά τη διάρκεια του καρδιακού καθετηριασμού ή λόγω ενδοαορτικού ασκού. Ο διαχωρισμός της αορτής μπορεί επίσης να εμφανιστεί ως τελικό αποτέλεσμα καρδιακής χειρουργικής επέμβασης. Έως και 18% των ατόμων με διαχωρισμό αορτής έχουν ιστορικό ανοικτής χειρουργικής επέμβασης καρδιάς.

Ενδαγγειακή επιδιόρθωση του θωρακικού αορτικού ανευρύσματος (stent/μόσχευμα αορτής)
Ενδαγγειακή αποκαλείται η χειρουργική επέμβαση που εκτελείται μέσα στην αορτή χρησιμοποιώντας μακριούς, λεπτούς σωλήνες αποκαλούμενους καθετήρες χωρίς να χρειάζεται να ανοιχτεί ο θώρακας. Μια μικρή τομή γίνεται στην κορυφή του μηρού του κάτω άκρου σας (βουβώνας) και ένας καθετήρας περνάει από τη μηριαία αρτηρία στην περιοχή του αορτικού ανευρύσματος. Ο καθετήρας χρησιμοποιείται για να καθοδηγήσει και να τοποθετήσει το stent – μόσχευμα στην πάσχουσα περιοχή. Το stent - μόσχευμα επενδύει εσωτερικά το πάσχον τμήμα της αορτής.

Το ενδαγγειακό stent - μόσχευμα είναι ένας υφασμάτινος σωλήνας που υποστηρίζεται από μεταλλικά σύρματα - stents που ενισχύει την αποδυναμωμένη ανευρυσματική περιοχή. Με το να σφραγίσει την περιοχή σφιχτά επάνω και κάτω από το αορτικό ανεύρυσμα, το μόσχευμα επιτρέπει το αίμα να περνάει μέσω αυτού χωρίς να πιέζει το ανεύρυσμα.

Η ενδαγγειακή επισκευή των θωρακικών ανευρυσμάτων είναι γενικά λιγότερο επίπονη και έχει μειωμένο κίνδυνο επιπλοκών από την παραδοσιακή χειρουργική επέμβαση επειδή οι τομές είναι μικρότερες. Οι ενδαγγειακές επεμβάσεις αορτικών ανευρυσμάτων επιτρέπουν την γρηγορότερη ανάρρωση και ελαττώνουν τη διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο ή την κλινική.

Η ενδαγγειακή αντιμετώπιση του αορτικού ανευρύσματος με τοποθέτηση μοσχεύματος μέσω stent - μόσχευμα ενδείκνυται εάν το θωρακικό ανεύρυσμα δεν έχει ρήξη, είναι κυρίως στην κατιούσα και κοιλιακή αορτή και δεν είναι μεγαλύτερο από 5 εκατ. σε μέγεθος. Εντούτοις, δεν είναι όλοι οι ασθενείς υποψήφιοι για αυτήν την επέμβαση και οποιαδήποτε πιθανή χειρουργική επέμβαση πρέπει να συζητηθεί με τον καρδιοχειρουργό σας.

Videos

Thoracic aortic aneurysm and dissection

Aortic dissection


Ομιλίες
Επιδιόρθωση αορτικής βαλβίδας
Links